Fisioterapia Pelvica - Perineo - Incontinencia Urinaria - Pos Graduacao
 

Você levanta várias vezes para urinar durante a noite? É difícil segurar a vontade de urinar? Perde urina ao tossir ou espirrar? Isso pode ser incontinência urinária.


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O que é incontinência urinária?

A International Continence Society define incontinência urinária como qualquer perda de urina. Noutros termos, toda vez que escapa urina por qualquer motivo.

Sua prevalência é bastante elevada, atingindo cerca de 50% das mulheres e 20% dos homens entre 20 a 80 anos, em todo o mundo. Quanto não tratada a incontinência tende a aumentar com o passar do tempo. Mulheres que passaram por parto (independente do tipo) estão mais sujeitas, assim como todas as mulheres com idade superior aos 50 anos.

A incontinência urinária é o tipo mais comum de problema relacionado à fraqueza da musculatura do assoalho pélvico (MAP). Por este motivo essa é também a razão mais comum para a prescrição de exercícios da MAP. O problema está na parte da MAP que é responsável pela incontinência e que, portanto, deve ser tratada.

A maior parte da incontinência urinária não é causada pelos (MAP), mas pelo pequeno e desconhecido grupamento muscular chamado rabdosfíncter (responsável por 80% da continência urinária).

Até hoje, muita gente acha que os músculos levantadores do ânus (aqueles músculos grandes e fortes que ficam na entrada da vagina) são os mais importantes para a continência urinária (fechar a uretra). Porém, estudos recentes mostram que 80% do fechamento uretral (segurar a urina) acontece pelo trabalho de um pequeno grupamento muscular chamado rabdosfíncter. Por este motivo, não é qualquer protocolo de treinamento dos MAP que vai servir para quando o problema é especificamente incontinência urinária. São necessários protocolos com enfoque no músculo rabdosfíncter, e não nos levantadores do ânus em si.

Quais os tipos de incontinência urinária?

É comum dividir a incontinência urinária em três tipos: incontinência de esforço, incontinência de urgência ou incontinência mista. Porém, esta é uma divisão sintomática, ou seja que coloca nada mais do que um nome "bonito" na queixa da pessoa. Uma maneira mais eficiente de dividir as disfunções urinárias em geral é dividí-las cinesiológico-funcionalmente, como fazem as fisioterapeutas pélvicas. Nesta divisão levamos em conta a causa, ou seja, qual estrutura está causando o problema e, assim, onde exatamente devemos focar nosso tratamento.

Problemas da Uretra em Si: a importância do Rabdosfíncter

A maior parte (80%) do fechamento uretral ou continênia urinária é realizada pela uretra em si, o pequeno canal que nas mulheres não tem mais de 4 cm. A uretra é composta por mucosa (pele interna ao tubo), tecido conectivo (que conecta todos os outros tecidos), vasos (artérias e veias que levam e trazem sangue para o órgão), músculos lisos (automáticos) e estriados (voluntários). O conjunto dos músculos voluntários da uretra é conhecido como rabdosfíncter.

De todo este conjunto, podemos resumir os problemas da uretra como problemas vasculares e musculares. Sabe-se, de longa data, que o exercício físico melhora tanto a circulação quanto o funcionamento dos músculos. Assim, exercícios voltados especificamente para esta musculatura (que não é a MAP!) pode melhorar no tratamento da incontinência urinária causada pela falha do rabdosfíncter.

Exercícios para MAP não reforçam diretamento o rabdosfíncter. Se for este o seu problema, você necessita protocolos específicos para este músculo.

Problemas do Músculo Detrusor

Detrusor é o nome dado ao músculo em formato de balão que forma a bexiga. Durante o dia ele vai sendo lentamente enchido pelos rins, gota-a-gota, cerca de 3 ml por segundo. Ao final de cerca de três horas a bexiga está cheia, e o músculo detrusor começa a ser estirado, disparando um sinal que o cérebro reconhece como desejo miccional (vontade de urinar). Por este motivo devemos urinar, mais ou menos, a cada três horas.

O detrusor faz dois trabalhos diferentes. Na fase do enchimento (no dia-a-dia, quando não estamos urinando) ele deve ficar o mais relaxado possível. Já na fase do esvaziamento (quando estamos urinando) ele deve contrair com toda a força para empurrar toda a urina para fora.

Existem basicamente dois grupos de problemas do detrusor: problemas da contratilidade (quando ele contrai demais ou de menos) e problemas da complacência ou elasticidade (quando o material que compõe o detrusor está mole demais ou duro demais). Tanto os problemas de contratilidade quanto os de complacência podem causar tanto incontinência urinária quanto retenção urinária.

Problemas da cotratilidade acontecem quando o detrusor contrai fora de hora (durante a fase do enchimento), ou quando ele não consegue contrair direito (durante a fase do envaziamento). Problemas da complacência acontecem quando o detrusor está duro demais (hipocomplacente, como um balão de borraca muito dura) ou mole demais (hipercomplacente, como um balão de borracha frouxa demais).

Hiperatividade do Detrusor: quando o detrusor está sensível demais, disparando o tempo todo vontade de urinar. Os sintomas (coisas que a pessoa sente) são vontade de urinar o tempo todo, necessidade de correr para o banheiro, impossibilidade de segurar a vontade de urinar e levantar várias vezes à noite para urinar. | Leia mais |

Hipoatividade do Detrusor: especialmente em casos neurológicos (lesão medular), o detrusor pode perder a capacidade de contrair e assim esvaziar corretamente a bexiga. Sem esvaziar direito a bexiga começa a transbordar (vazar) durante o dia-a-dia, causando incontinência. | Leia mais |

Hipercomplacência do Detrusor: em casos de pessoas que seguram demais a urina durante o dia, não vão urinar vezes suficientes durante o dia, a bexiga pode se tornar flácida, mole, dificultando o esvaziamento e eventualmente transbordando (vazando) durante durante o dia-a-dia, causando incontinência urinária. | Leia mais |

Hipocomplacência do Detrusor: em casos de pessoas que vão urinar muitas vezes por dia, a bexiga perde a capacidade de se estender o suficiente para conter toda a urina necessária; fica pequena, encurtada, transbordando (vazando) durante o dia-a-dia, causando incontinência urinária. | Leia mais |

Problemas dos Músculos do Assoalho Pélvico

Os músculos do assoalho pélvico (MAP), mais especificamente os músculos levantadores do ânus, são responsáveis por cerca de 20% do fechamento uretral (capacidade de conter a urina, sem escapes). Portanto, quando estes músculos não estão funcionando corretamente, seja por qualquer motivo, a continência urinária pode ser alterada. Os tipos mais comuns de falhas nos MAP são:

MAP Impercebida: quando a pessoa não tem consciência de seu assoalho pélvico, mal percebe que ele existe, não consegue mover, sequer sentir direito seu assoalho. Nestes casos pode haver perda de urina porque a MAP, desativada, não consegue fechar com tanta eficiência a uretra princilpamente nos momentos de esforço diário. O tratamento é a base de treinamento de propriocepção.

MAP Hiperativa: quando estes músculos estão tensos, contraturados ou encurtados. Nestes casos a MAP não relaxa direito ao urinar, impedindo que a bexiga consiga esvaziar totalmente durante a micção, aumentando progressivamente o resíduo miccional (resto de urina que fica dentro da bexiga após urinar). A essa dificuldade de esvaziar a bexiga chamamos retenção urinária. Com o tempo esse resíduo miccional pode aumentar ainda mais, até o ponto de começar a transbordar (vazar) durante o dia-a-dia, causando incontinência. O tratamento deve ser à base de liberação miofascial específica.

MAP Hipoativa: o famoso assoalho pélvico fraco. Ao contrário do que muitos ainda dizem, é um dos casos mais raros de disfunção da MAP, comum apenas em mulheres após o parto ou naquelas com idade superior a 50 anos. Por estarem enfraquecidos eles acabam causando escapes de urina, especialmente em momentos de esforços durante atividades do dia-a-dia. São escapes pequenos, porque a MAP realiza apenas uma parte do trabalho de continência. O tratamento deve ser especialmente a partir de exercícios de reforço da MAP.

MAP Incoordenada: usualmente não costuma causar disfunções urinárias, mas o problema pode ser diagnosticado na avaliação da fisioterapeuta pélvica. Caso presente, o tratamento necessita de treinamento de coordenação motora.

MAP Desprogramada: uma das causas mais importantes de incontinência urinária em mulheres de todas as idades é a falha na chamada pré-contração do assoalho pélvico (quando a MAP contrai automaticamente durante a tosse, espirro e todos os esforços diários). Nestes casos a MAP pode estar forte e coordenada, mas mesmo assim sua função automática (piloto automático) não está funcionando. Como um ótimo carro, mas sem motorista. Quando isto acontece a pessoa perde urina durante esforços diários, em gotas ou um jatinho. O tratamento é a Reporgramação Neurocentral da Pré-Contração, uma espécie de treinamento funcional realizado progressivamente e em diferentes níveis, feito por fisioterapeuta pélvica.

A fisioterapia pélvica é considerada o tratamento padrão ouro para todo paciente com incontinência urinária, independente do tipo, devendo ser a primeira opção para estes pacientes, desde 2005 pela International Continence Society, órgão internacional máximo no quesito incontinências.

Tratamento: cirúrgico ou conservador?

O tratamento da incontinência urinária pode ser feito cirurgicamente ou de modo conservador (não cirúrgico).

Existe uma série de técnicas cirúrgicas para tentar corrigir a incontinência urinária. Porém, durante décadas de prática, existem poucos temas dentro da cirurgia, mais controversos que este tipo de cirurgias: os resultados ainda vem deixando muito a desejar.

Grande parte desta controvérsia deve-se às altas taxas de reincidência dos casos após pouco tempo de pós-cirúrgico. Estudos comparando as técnicas mostram que o problema pode reaparecer em até 60% dos casos. Enquanto isso, a fisioterapia pélviva segue sendo o padrão ouro para o tratamento de todos os tipos de incontinência urinária.


Tratamento conservador: Fisioterapia Pélvica

Como deve ser para qualquer condição de saúde, o sucesso no tratamento vai depender de um diagnóstico preciso. Noutro termo, o sucesso do tratamento vai depender diretamente de descobrir exatamente qual estrutura (parte do corpo) está causando o problema (incontinência ou retenção).

Por este motivo a parte mais importante do tratamento com fisioterapia pélvica vai ser a fisioterapeuta descobrir, antes de mais nada, se o problema é do rabdosfíncter (e estruturas associadas), do detrusor ou dos MAP. Sem isso, a escolha o tratamento vira adivinhação: chance de funcionar é mínima.

Para problemas de atividade do detrusor (hiperatividade ou hipoatividade) o tratamento consiste de eletroestimulação específica associadas a técnicas comportamentais e físicas. Para problemas de complacência do detrusor (hiper ou hipo) os tratamentos são à base de terapia cognitivo comportamental, apresentando excelentes resultados. Para problemas da MAP deve ser feito um Treinamento Muscular do Assoalho Pélvico completo, que contenha treinos de educação, liberação, propriocepção, coordenação, reforço e treinamento funcional. Já para problemas da uretra em si é necessário um programa de treinamento voltado especificamente para o rabdosfíncter, e não para a MAP.

Você acha que tem incontinência urinária? Então procure uma fisioterapeuta pélvica.