Fisioterapia Pelvica - Perineo Feminino e Masculino: Descubra seu Assoalho Pelvico! - Pos Graduacao
 
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O que é Musculatura do Assoalho Pélvico (MAP)?

O fundo da pelve óssea (bacia) termina numa cavidade em forma de funil chamada cavidade pélvica, que contém os órgãos pélvicos (útero, ovários, bexiga...). O fundo deste funil (que no adulto tem cerca de 10cm de diâmetro), é fechado por uma espécie de "cama elástica" chamada assoalho pélvico.

O assoalho pélvico é formado por 31 músculos, conhecidos em conjunto como musculatura do assoalho pélvico MAP), auxiliados por fáscias e ligamentos (que funcionam como elásticos biológicos).

Estes músculos são divididos em músculos superficiais (músculos do clitóris/pênis), responsáveis pela função sexual, rabdosfíncter, responsável pela continência urinária, e músculos profundos ou Levantadores do Ânus, músculos que auxilia nas funções urinária, sexual, evacuatória e na proteção dos ligamentos.

Em pessoas com vagina a contração da MAP pode ser facilmente percebida internamente à vagina, logo na entrada e um centímetro de profundidade. É ela a responsável pela sensação de pressão percebida durante a penetração e todo o ato sexual. Em pessoas com pênis ela é percebida fechando o ânus e comprimindo a base do pênis ou fechando o ânus, sendo responsável pela potência da ereção quando se faz uma contração.


Quais as funções da MAP?

A MAP é perfurada pelos canais uretra, vagina e reto. Assim, sua contração amassa estes canais, auxiliando na continência de urina (apertando a uretra), na função sexual (apertando a vagina, clitóris e pênis) e na continência fecal (fechando o reto e ânus). Os músculos superficiais da MAP pressionam o clitóris e as glândulas lubrificantes, favorecendo ereção, lubrificação e orgasmo. No pênis a MAP superficial é fundamental para o aumento da pressão sanguínea dentro do pênis, potencializando a ereção.

Por este motivo, quando a MAP está fraca ou lesionada ela não consegue contrair suficientemente sobre estes canais. O resultado pode ser incontinência de urina, flatos ou fezes, disfunções sexuais, incluindo flatos vaginais e disfunção erétil. Por outro lado, a contração exagerada, incoordenada ou inconsciente da MAP pode causar retenção urinária, dor sexual, ejaculação precoce e constipação.

Além disso, numa guerra diária contra a gravidade, a MAP auxilia na proteção dos ligamentos que sustentam os órgãos pélvicos, além do bebê durante a gestação. Cada vez que algo empurra estes órgãos para baixo (ao tossir, rir ou fazer algum outro esforço físico), a MAP contrai vigorosa e automaticamente para empurrar os órgãos para cima, evitando sobrecarga nos ligamentos que os sustentam. Se, por lesão ou fraqueza, a MAP não conseguir proteger os ligamentos, os orgãos vão descer de suas posições originando o prolapso genital (bexiga caída ou útero caído).

Por que a MAP falha?

De um modo geral a MAP enfraquece por acontecimentos normais da vida das mulheres, seja ela mãe ou não, assim como de homens e crianças. O envelhecimento tem papel decisivo no enfraquecimento natural da MAP.

Contudo, na maioria aboluta das vezes o problema da MAP não é fraqueza, mas sim hiperatividade (tensão muscular). Nova em cada dez pessoas apresentam MAP hiperativa, ou seja, tensa, com dificuldade de relaxar - exatamente o contrário de fraca. Por este motivo problemas como a contipação são tão comuns na maioria da população: quando a MAP não consegue relaxar suficientemente fica difícil esvaziar a bexiga (urina) ou o reto (fezes).

Outros problemas da MAP, que podem causar disfunções sexuais, urinárias ou evacuatórias, são a incoordenação e a desprogramação (falha na pré-contração, ou piloto automático da MAP). Para todas elas existe fisioterapia pélvica especializada.

Na gestação, as exigências sobre a MAP são ainda maiores já que, durante este período, o peso do conjunto formado pelo bebê, placenta, etc, gera uma sobrecarga de vários meses sobre toda aquela região. Já o trabalho de parto, independentemente de vaginal ou cesáreo, é o maior responsável por lesões do assoalho pélvico que levam a incontinência urinária ou fecal: praticamente todas as mulheres com filhos, após os 50 anos de idade, apresentam algum grau de fraqueza da MAP e sinais, mesmo leves, de início de incontinência.

Como todo músculo, a MAP é intimamente dependente dos chamados hormônios esteróides, estrogênio (o hormônio sexual feminino) e testosterona (masculino). Com o avançar da idade, as taxas destes hormônios decaem naturalmente.

Na mulher a menopausa é o ponto culminante deste decaimento, quando a MAP enfraquece muito mais rapidamente. De modo semelhante, a andropausa, masculina, também causa o enfraquecimento da MAP mas de modo menos agressivo.

Alguns tipos de cirurgia ginecológica também podem acabar lesionando e enfraquecendo a MAP, o que explica por exemplo a ocorrência de incontinência urinária após alguns procedimentos.

Ninguém está livre dos fatores causadores deste enfraquecimento, mas todas podem minimizá-los. Com exercícios. Simples assim!


É possível prevenir a falência da MAP?

Como qualquer outro músculo, a MAP pode (e deve!) ser mantida forte, sadia e ativa durante toda a vida por meio do exercício. Existem diversos tipos de exercícios (resumidos a seguir e detalhados na sessão exercícios), que podem ser realizados pela própria pessoa, na comodidade do seu lar ou mesmo durante as atividades da vida diária. Não há diferença de exercícios da MAP para homens e mulheres, uma vez que a musculatura é praticamente a mesma para ambos.

Atenção: treinos de reforço não vão funcionar em músculos hiperativos. Como 9 em cada 10 pessoas possui MAP hiperativa, antes de treinar é necessária liberação miofascial.

Exercitar constantemente a MAP, além de evitar o enfraquecimento e com ele todos os transtornos citados, melhora ainda a irrigação sanguínea desta musculatura favorecendo as condições necessárias a um orgasmo eficaz e diminui a ação degenerativa do envelhecimento sobre o sistema urogenital da mulher, evitando as disfunções sexuais associadas, e do homem, especialmente quanto à disfunção erétil.



Como tratar minha MAP?

A coisa mais importante é diagnosticar com precisão a causa da disfunção da MAP. A maioria das pessoas possui MAP hiperativa, necessitando portanto técnicas de liberação miofascial como tratamento. Para outros casos, de MAP impercebida, incoordenada ou desprogramada, existem exercícios específicos.

Existem vários exercícios, um para cada objetivo. Podem ser de contração simples (contrair a MAP, sustentar a contração e soltar), com carga para fortalecimento (usando cones vaginais, como na musculação com pesos), para melhoria da sensibilidade vaginal (com ben wa, as bolinhas tailandesas), para melhoria de coordenação motora (também com ben wa) e exercícios globais para a melhoria do desempenho sexual (pompoarismo).

Ao contrário de quem tem pênis, que costuma aprender desde pequeno a ação da MAP aumentando a ereção ou fechando o ânus, pessoas com vagina não conseguem contrair a MAP por não estarem habituadas a sentir ou ver a ação desta musculatura. Mas felizmente qualquer pessoa pode aprender a contraí-la corretamente, desde que instruída da maneira certa. Para localizar sua MAP na prática, veja a sessão Descubra sua MAP.

Como em qualquer outro exercício de academia, o treino da MAP requer persistência e precisão nos movimentos, sendo ideal o monitoramento inicial por um fisioterapeuta especialista: se realizados de maneira incorreta os exercícios podem ser prejudiciais, causando efeito inverso ao desejado (enfraquecendo ou lesionando a MAP).

Para a pessoa que já conhece sua MAP e consegue contraí-la com facilidade, os exercícios podem ser realizados em qualquer hora do dia, como no trânsito, no trabalho, durante as atividades domésticas ou diante do computador enquanto lê este site! Os mesmos exercícios podem ser realizados pelos homens, já que a MAP é praticamente a mesma em ambos.

Pronta(o) para começar? Que tal agora?
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Desempenho Sexual e Orgasmo

É a MAP que dá a sensação de pressão intravaginal sentida, tanto pela mulher quanto pelo parceiro, durante o ato sexual. Músculo exercitado é músculo forte por toda a vida. Exercitar a MAP reduz a flacidez do envelhecimento e do pós-parto. Conhecer como contrair e relaxar corretamente a MAP pode minimizar ou até evitar problemas como dor e sangramento na primeira relação sexual da mulher.

O treino da MAP melhora a contração voluntária (por vontade própria) da MAP, que por sua vez incrementa a força e a coordenação motora desta musculatura. O resultado é uma melhoraria interessante do desempenho sexual da mulher: dominando esta contração, a mulher pode usá-la de diferentes formas durante a relação. Os resultados são muito satisfatórios, desde que o treino seja apropriado.

Em pessoas com pênis é a boa força da MAP que garante o bloqueio do fluxo venoso (retorno sanguíneo) necessário para uma boa ereção. MAPs fortes, portanto, significam uma ereção muito mais rígida.

Contrações voluntárias da MAP, dos mais diversos graus e modos, requerem certa dose de prática e treino. Em conjunto são conhecidas como pompoarismo. Como num esporte, a realização das manobras pompoares exige treino e prática: são necessárias força (que pode ser aumentada com os cones vaginais) e coordenação (que pode ser aumentada com o ben wa).

Orgasmo é uma série de contrações involuntárias (independentes de vontade) principalmente da MAP e da musculatura abdominal. Ele depende de boa irrigação sanguínea e sensibilidade local. O exercício constante da MAP aumenta tanto a circulação local quando a sensibilidade, favorecendo as condições para que o orgasmo ocorra de maneira mais intensa e satisfatória.

Em pessoas com pênis, uma boa coordenação motora da MAP permite o controle do reflexo ejaculatório, que produz o orgasmo, de modo que quando bem treinado ele se torna capaz de atrasar ou mesmo evitar o orgasmo/ejaculação. Este tipo de treinamento é particularmente útil no tratamento da ejaculação precoce.


Dor Sexual Feminina

Em todo o mundo uma em cada três mulheres sofre algum tipo de dor durante a relação sexual. De um simples desconforto até a dor insuportável, a dor sexual pode afetar apenas um local (pequenos lábios, clitóris ou o fundo vaginal) ou pode ser generalizada (afetando uma área maior, como todo o baixo-ventre - toda a região da bexiga e útero). A dor específica da vulva (especialmente na área dentro dos pequenos lábios) é bastante comum, mas possui hoje tratamento eficiente, capaz de regredir totalmente a dor em cinco sessões.

Para algumas mulheres a dor aparece apenas em alguns atos sexuais, enquanto outras sentem dor em toda e qualquer tentativa. Em alguns casos o problema é especificamente na penetração, dificultando ou, não raras vezes, até mesmo impossibitando qualquer tipo de penetração, seja do pênis, absorvente interno ou mesmo um dedo. Mesmo para estes casos um tratamento eficiente acaba com esta dor numa média de cinco sessões de liberação miofascial.

Muitas podem ser as causas do problema, desde uma simples infecção vaginal, uma incoordenação motora da MAP, problemas neurogênicos (neuralgia) até traumas psicológicos na infância. Todas estas situações têm tratamento, e até mesmo cura, mas a chave do sucesso está em descobrir exatamente o que está causando a dor. Ou, como preferimos, na precisão do diagnóstico.


Ejaculação Precoce

Cerca de metade das pessoas com pênis, de todas as idades, apresenta dificuldade de retardar o orgasmo pelo tempo necessário para a sua satisfação e da parceiria. Esta incapacidade de controlar o orgasmo, em todas ou quase todas as penetrações vaginais, caracteriza o orgasmo prematuro.

Trata-se de um distúrbio de fundo emocional, físico ou mais comumente de uma associação de ambos. Quanto ao componente físico, vale destacar a importância da musculatura do assoalho pélvico (MAP) no desempenho da ereção e, particularmente, no controle do orgasmo.

O tratamento com fisioterapia pélvica tem sucesso de até 100% na cura do problema, em poucas sessões.

A realização de contrações da MAP durante o ato sexual - desde que haja coordenação motora suficiente para tanto - permite o controle do reflexo ejaculatório, responsável pelo desencadeamento do seu orgasmo. Noutros termos, o treinamento da MAP permite ao homem retardar ou controlar seu orgasmo.


Disfunção Erétil

A ereção é um fenômeno que depende da integridade da inervação, do bom funcionamento das veias e artérias e da musculatura do assoalho pélvico (MAP). Mais de 50% das pessoas com pênis e 80% das pessoas com clitóris, de todas as idades, apresenta algum de disfunção erétil (DE), quando a ereção está de alguma forma prejudicada. A DE é particularmente comum após cirurgias da próstata.

Causada ou piorada por problemas emocionais, vasculares, neurológicos, hormonais, uso de medicamentos, etc, o sucesso no tratamento da DE está diretamente relacionado à precisão no diagnóstico, ou seja, na descoberta da(s) causa(s) exata(s) do problema.

Pelo fato de a contração da MAP aumentar notavelmente a ereção, e de a fisioterapia pélvica ser um tratamento de custo acessível e sem efeitos colaterais, esta deve ser a primeira opção terapêutica para a maioria dos casos.

Mais de 80% dos casos de DE podem ser revertidos por fisioterapia pélvica, especialmente exercícios do assoalho pélvico, auxiliados ou não por biofeedback.


Próstata

Abaixo da bexiga há uma grande glândula chamada próstata, do tamanho de um ameixa, que serve para produzir um líquido cuja função é dissolver o gel que compõe o sêmen. A uretra, canal por onde sai o sêmen e a urina, passa exatamente no meio da próstata.

Portanto, qualquer alteração na próstata tende a influenciar a uretra, alterando o trânsito de urina e de sêmen. Com o envelhecimento é normal que a próstata aumente um pouco de tamanho, comprimindo o canal da uretra e prejudicando tanto a ejaculação quanto o fluxo de urina, no que é conhecido como retenção urinária.

Um sintoma bastante importante de que a uretra está sendo comprimida é a necessidade de fazer força para a urina sair. Esta necessidade vai piorando gradualmente com o tempo, até que o jato de urina fique fracionado, ou seja, jatos interrompidos. O tratamento pode ser medicamentoso ou cirúrgico. A cirurgia tende a causar incontinência urinária e disfunção erétil, ambos podendo ser tratados por fisioterapia pélvica.


Gestação e Parto

Durante a gestação, a musculatura do assoalho pélvico sofre um prolongado teste de resistência. Sustentando, além dos órgãos pélvicos, o bebê, o novo útero e todos os demais anexos embrionários (placenta, cordão umbilical, etc), o aumento de peso varia normalmente de 10 a quase 20 kg (sendo o ideal 11 kg).

Neste período, uma MAP forte oferece maior apoio ao útero, reduzindo a pressão sobre a bexiga e diminuindo as dores lombares, tão comuns às gestantes, especialmente nos últimos meses.

O parto é o maior teste de força, resistência e elasticidade para todo o assoalho pélvico, especialmente para a musculatura. Uma MAP forte permite uma recuperação melhor e muito mais rápida.


Prolapso Genital

O assoalho pélvico auxilia na sustentação os órgãos (útero, bexiga, etc) em suas posições, ao proteger os ligamentos responsáveis pela sustentação destes órgãos. Quando alguma coisa empurra os órgãos para baixo (como tossir ou fazer algum esforço físico), a MAP deve contrair vigorosamente para empurrar os órgãos para cima, protegendo os ligamentos.

Mas quando a MAP está fraca ou lesionada, ela falha em contrabalançar esta força e permite que os órgãos desçam, lesionando os ligamentos e empurrando para fora a vagina (ou do reto): este é o chamado prolapso genital (conhecido popularmente como bexiga ou útero caídos).

Infelizmente estes problemas não são raros: anualmente no Brasil mais de cem mil mulheres são submetidas à cirurgias para correção de prolapsos genitais, segundo dados do Ministério da Saúde. Existem meios comprovados de se trabalhar a MAP para minimizar ou até regredir os efeitos do prolapso, como os exercícios de fortalecimento, capazes de melhorar a sustentação dos órgãos.


Incontinência Urinária e Anorretal

Incontinência urinária é a perda involuntária de urina. Sua incidência é bastante elevada: Estudos tem mostrado que cerca de 50% das mulheres e um pouco menos dos homens em todo o mundo, especialmente as mães, sofrem de algum grau de incontinência urinária, numa faixa etária que vai dos 20 anos em diante, tendo como ponto crítico a partir dos 55 anos. É particularmente comum nas pessoas com pênis após cirurgias da próstata.

Quando não tratada, a incontinência tende a aumentar com o passar do tempo. Mães que passaram por partos (independente do tipo) correm maior risco, assim como as com idade superior a 50 anos.

Já a incontinência anorretal é a incapacidade de reter flatos ou fezes até local e hora apropriados. Atinge cerca de 15% das pessoas com mais de 50 anos, sendo mais comum nas mulheres com filhos.

Pode acontecer por lesão do esfíncter anal externo (uma grupo muscular em forma de anel que fecha o reto). O tratamento com fisioterapia é focado no fortalecimento da MAP e do esfíncter anal, treino de coordenação motora, além da reprogramação da sensibilidade da ampola retal com a técnica do balonete retal, quando for este o caso.


Retenção Urinária

É normal urinar no mínimo quatro vezes por dia. Retenção urinária é quando esta frequência está diminuída ou, em casos mais graves, ausente. A retenção urinária oculta (quando não sabemos que temos) é a maior causadora de infecções urniárias de repetição, quando a hiperatividade da MAP dificulta o esvaziamento miccional.

É fundamental que, ao urinar, a bexiga seja totalmente esvaziada. Porém é comum encontrar pessoas com resíduo miccional aumentado, ou seja, que não esvaziam totalmente a bexiga. Em mulheres e crianças o problema tem origem comportamental, ou seja, a mulher não sabe urinar de maneira correta, o que resulta em infecções urinárias de repetição. Esta incoordenção motora pode ser resolvida por fisioterapia pélvica.

Na população com pênis a retenção urinária é bem mais comum, podendo afetar, em graus mais brandos, mais de 50% dos homens com mais de 65 anos, especialmente por conta do aumento anormal da próstata, seja de forma benigna ou maligna.



Constipação

A contipação ou prisão de ventre é uma das queixas mais comuns entre as mulheres: mais de 80% de toda a população feminina sofre algum tipo de dificuldade na evacuação, incluindo as gestantes.

Fezes muito duras, muito pequenas, muito difíceis de serem expelidas ou a sensação de esvaziamento incompleto caracterizam o problema. Todos nós devemos evacuar todos os dias, e as fezes devem ser fáceis de sair (em formato de salsicha).

Na maioria das vezes a constipação é causada por hiperatividade da MAP, o que dificulta o relaxamento para saída das fezes durante a evacuação. Também podem contribuir para o problema o comportamento inadequado, seja sobre como evacuar (não respeitar o momento nem o tempo certo aliado à má postura ao sentar-se no vaso) e uma dieta desbalanceada (ingestão de muita fibra sem líquido nem gordura suficiente).

O tratamento fisioterápico especializado tem apresentado muito sucesso: é composto por liberação miofascial, manobras de desobstrução (que ativam o trânsito intestinal e incitam a evacuação em minutos), bem como o terapia comportamental e treino da coordenação de porções específicas da MAP.