Perineo - Musculatura do Assoalho Pelvico Feminino e Masculino
 
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O que é Musculatura do Assoalho Pélvico (MAP)?

O fundo da pelve óssea (bacia) termina numa cavidade em forma de funil chamada cavidade pélvica, que contém os órgãos pélvicos (útero, ovários, bexiga...). O fundo deste funil (que na mulher adulta tem cerca de 10cm de diâmetro, pouco menos no homem), é fechado por uma espécie de "cama elástica" chamada assoalho pélvico.

O assoalho pélvico é formado por cerca de 13 músculos, conhecidos em conjunto como musculatura do assoalho pélvico MAP), auxiliados por fáscias e ligamentos (que funcionam como elásticos biológicos).

A função de todo este conjunto é sustentar os órgãos pélvicos, como uma cama elástica sustenta o peso de alguém que pula sobre ela. Os elementos mais fortes e decisivos para este fim são os músculos.

Na mulher a contração da MAP pode ser facilmente percebida internamente à vagina, logo na entrada e a alguns centímetros de profundidade. É ela a responsável pela sensação de pressão percebida durante a penetração e todo o ato sexual. No homem ela é percebida fechando o ânus e comprimindo a base do pênis, sendo responsável por aquele aumento temporário na ereção quando se faz a contração.



Quais as funções da MAP na mulher e no homem?

Na mulher a MAP é perfurada por três canais: uretra, vagina e reto. Deste modo, sua contração tem a propriedade de amassar estes canais, auxiliando respectivamente na continência de urina (apertando a uretra), na função sexual (apertando a vagina) e na continência fecal (fechando o reto).

Por este motivo, quando a MAP está fraca ou lesionada ela não consegue contrair suficientemente sobre estes canais causando, respectivamente, incontinência urinária, disfunção sexual (flacidez vaginal) e incontinência de flatos ou fezes. Por outro lado, a contração exagerada, descoordenada ou inconsciente da MAP pode causar retenção urinária, vaginismo e constipação.

Além disso, numa guerra diária contra a gravidade, é a MAP que sustenta os órgãos pélvicos, além do bebê durante a gestação. Cada vez que algo empurra os órgãos para baixo (ao tossir, rir ou fazer algum outro esforço físico), a MAP precisa contrair-se vigorosamente para empurrar os órgãos para cima, evitando que eles saiam de suas posições normais. Se, por lesão ou fraqueza, a MAP não conseguir sustentar os órgãos, eles descem de suas posições originando o chamado prolapso genital (como o prolapso de bexiga ou bexiga caída).

No homem a MAP envolve a base do pênis, sendo responsável por aumentar a pressão sanguínea local durante a ereção, conferindo "potência" à esta ereção. Uma MAP fraca no homem pode causar ou piorar situações de disfunção erétil.


Por que a MAP enfraquece?

Todas as situações que aumentam a pressão intraabdominal (tossir, espirrar, rir, levantar objetos pesados, praticar esportes - principalmente musculação) sobrecarregam a MAP. Como qualquer outro músculo do corpo, se a MAP não está forte o suficiente para responder a estes esforços, ela pode ir acumulando lesões e enfraquecendo progressivamente.

Na gestação, a força da MAP deve ser ainda maior já que, durante este período, o peso do conjunto formado pelo bebê, placenta, etc, gera uma sobrecarga de vários meses sobre aquela musculatura.

O trabalho de parto, independentemente de vaginal ou cesáreo, é o maior responsável por lesões do assoalho pélvico que levam a incontinência urinária ou fecal: praticamente todas as mulheres com filhos, após os 50 anos de idade, apresentam algum grau de fraqueza da MAP.

Como todo músculo, a MAP é intimamente dependente dos chamados hormônios esteróides, estrogênio (o hormônio sexual feminino) e testosterona (masculino). Com o avançar da idade, as taxas destes hormônios decaem naturalmente.

Na mulher a menopausa é o ponto culminante deste decaimento, quando a MAP enfraquece muito mais rapidamente. De modo semelhante, a andropausa, masculina, também causa o enfraquecimento da MAP mas de modo menos agressivo.

Alguns tipos de cirurgia ginecológica também podem acabar lesionando e enfraquecendo a MAP, o que explica por exemplo a ocorrência de incontinência urinária após alguns procedimentos.

Ou seja, de um modo geral o enfraquecimento da MAP é inerente a acontecimentos normais da vida de toda mulher, seja ela mãe ou não.

Nenhuma mulher está livre dos fatores causadores deste enfraquecimento, mas todas podem minimizá-los. Com exercí­cios. Simples assim!



É possível prevenir o enfraquecimento da MAP?

Como qualquer outro músculo, a MAP pode (e deve!) ser mantida forte, sadia e ativa durante toda a vida por meio do exercício. Existem diversos tipos de exercícios (resumidos a seguir e detalhados na sessão exercícios), que podem ser realizados pela própria pessoa, na comodidade do seu lar ou mesmo durante as atividades da vida diária.

Não há diferença de exercícios da MAP para homens e mulheres, uma vez que a musculatura é praticamente a mesma para ambos.

Exercitar constantemente a MAP, além de evitar o enfraquecimento e com ele todos os transtornos citados, melhora ainda a irrigação sanguínea desta musculatura favorecendo as condições necessárias a um orgasmo eficaz e diminui a ação degenarativa do envelhecimento sobre o sistema urogenital da mulher e do homem, especialmente quanto à disfunção erétil.



Como fortalecer a MAP?

Como toda musculatura, a MAP deve ser exercitada. Existem vários exercícios, um para cada objetivo. Podem ser de contração simples (contrair a MAP, sustentar a contração e soltar), com carga para fortalecimento (usando cones vaginais, como na musculação com pesos), para melhoria da sensibilidade vaginal (com ben wa, as bolinhas tailandesas), para melhoria de coordenação motora (também com ben wa) e exercícios globais para a melhoria do desempenho sexual (pompoarismo).

Ao contrário dos homens, cuja existência do pênis permite aprender desde pequeno a ação da MAP aumentando a ereção ou fechando o ânus, muitas mulheres não conseguem contrair a MAP por não estarem habituadas a sentir ou ver a ação desta musculatura. Mas felizmente qualquer mulher pode aprender a contraí-la corretamente, desde que instruída da maneira certa. Para localizar sua MAP na prática, veja a sessão Descubra sua MAP.

Como em qualquer outro exercício de academia, o treino da MAP requer persistência e precisão nos movimentos, sendo ideal o monitoramento inicial por um fisioterapeuta especialista: se realizados de maneira incorreta os exercícios podem ser prejudiciais, causando efeito inverso ao desejado (enfraquecendo ainda mais a MAP).

Para a mulher que já conhece sua MAP e consegue contraí-la com facilidade, os exercícios podem ser realizados em qualquer hora do dia, como no trânsito, no trabalho, durante as atividades domésticas ou diante do computador enquanto lê este site! Os mesmos exercícios podem ser realizados pelos homens, já que a MAP é praticamente a mesma em ambos.

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Desempenho Sexual e Orgasmo

É a MAP que dá a sensação de pressão intravaginal sentida, tanto pela mulher quanto pelo parceiro, durante o ato sexual. Músculo exercitado é músculo forte por toda a vida. Exercitar a MAP reduz a flacidez do envelhecimento e do pós-parto. Conhecer como contrair e relaxar corretamente a MAP pode minimizar ou até evitar problemas como dor e sangramento na primeira relação sexual da mulher.

O treino da MAP melhora a contração voluntária (por vontade própria) da MAP, que por sua vez incrementa a força e a coordenação motora desta musculatura. O resultado é uma melhoraria interessante do desempenho sexual da mulher: dominando esta contração, a mulher pode usá-la de diferentes formas durante a relação. Os resultados são muito satisfatórios, desde que o treino seja apropriado.

No homem é a boa força da MAP que garante o bloqueio do fluxo venoso (retorno sanguíneo) necessário para uma boa ereção. MAPs fortes, portanto, significam uma ereção muito mais rígida.

Contrações voluntárias da MAP, dos mais diversos graus e modos, requerem certa dose de prática e treino. Em conjunto são conhecidas como pompoarismo. Como num esporte, a realização das manobras pompoares exige treino e prática: são necessárias força (que pode ser aumentada com os cones vaginais) e coordenação (que pode ser aumentada com o ben wa).

Orgasmo é uma série de contrações involuntárias (independentes de vontade) principalmente da MAP e da musculatura abdominal. Ele depende de boa irrigação sanguínea e sensibilidade local. O exercício constante da MAP aumenta tanto a circulação local quando a sensibilidade, favorecendo as condições para que o orgasmo ocorra de maneira mais intensa e satisfatória.

No homem uma boa coordenação motora da MAP permite o controle do reflexo ejaculatório, que produz o orgasmo, de modo que quando bem treinado ele se torna capaz de atrasar ou mesmo evitar o orgasmo/ejaculação. Este tipo de treinamento é particularmente útil no tratamento da ejaculação precoce.




Dor Sexual Feminina

Em todo o mundo uma em cada quatro mulheres sofre algum tipo de dor durante a relação sexual. De um simples desconforto até a dor insuportável, a dor sexual pode afetar apenas um local (pequenos lábios, clitóris ou o fundo vaginal) ou pode ser generalizada (afetando uma área maior, como todo o baixo-ventre - toda a região da bexiga e útero). A dor específica da vulva (especialmente na área dentro dos pequenos lábios) é conhecida como vulvodínia.

Para algumas mulheres a dor aparece apenas em algumas relações sexuais (a chamada dispareunia), enquanto outras sentem dor em toda e qualquer tentativa (característica do vaginismo). Em alguns casos a mulher sente a dor mesmo sem penetração, apenas com as carícias (disfunção sexual não-coital).

Muitas podem ser as causas do problema, desde uma simples infecção vaginal, uma incoordenação motora da MAP, problemas neurogênicos (neuralgia) até traumas psicológicos na infância. Todas estas situações têm tratamento, e até mesmo cura, mas a chave do sucesso está em descobrir exatamente o que está causando a dor. Ou, como preferimos, na precisão do diagnóstico.



Ejaculação Precoce

Cerca de 35% dos homens de todas as idades apresenta dificuldade de retardar o orgasmo pelo tempo necessário para a sua satisfação e da(o) parceira(o). Esta incapacidade de controlar o orgasmo, em todas ou quase todas as penetrações vaginais, caracteriza a ejaculação precoce ou, mais corretamente, o orgasmo precoce masculino.

Trata-se de um distúrbio de fundo emocional, físico ou mais comumente de uma associação de ambos. Quanto ao componente físico, vale destacar a importância da musculatura do assoalho pélvico (MAP) no desempenho da ereção e, particularmente, no controle do orgasmo masculino.

A realização de contrações da MAP durante o ato sexual - desde que haja coordenação motora suficiente para tanto - permite ao homem o controle do reflexo ejaculatório, responsável pelo desencadeamento do seu orgasmo. Noutros termos, o treinamento da MAP permite ao homem retardar ou controlar seu orgasmo.



Disfunção Erétil

A ereção é um fenômeno que depende da integridade da inervação, do bom funcionamento das veias e artérias e da musculatura do assoalho pélvico (MAP). Mais de 50% dos homens de todas as idades apresenta algum de disfunção erétil (DE), quando a ereção está de alguma forma prejudicada. A DE é particularmente comum após cirurgias da próstata.

Causada ou piorada por problemas emocionais, vasculares, neurológicos, hormonais, uso de medicamentos, etc, o sucesso no tratamento da DE está diretamente relacionado à precisão no diagnóstico, ou seja, na descoberta da(s) causa(s) exata(s) do problema.

Pelo fato de a contração da MAP aumentar notavelmente a ereção, e de a fisioterapia pélvica ser um tratamento de custo acessível e sem efeitos colaterais, esta deve ser a primeira opção terapêutica para a maioria dos casos.

Mais de 75% dos casos de DE podem ser revertidos por fisioterapia pélvica, especialmente exercícios do assoalho pélvico, auxiliados ou não por biofeedback ou eletroestimulação.



Próstata

Abaixo da bexiga há uma grande glândula chamada próstata, do tamanho de um ameixa, que serve para produzir um líquido cuja função é dissolver o gel que compõe o sêmen. A uretra, canal por onde sai o sêmen e a urina, passa exatamente no meio da próstata.

Portanto, qualquer alteração na próstata tende a influenciar a uretra, alterando o trânsito de urina e de sêmen. Com o envelhecimento é normal que a próstata aumente um pouco de tamanho, comprimindo o canal da uretra e prejudicando tanto a ejaculação quanto o fluxo de urina, no que é conhecido como retenção urinária.

Um sintoma bastante importante de que a uretra está sendo comprimida é a necessidade de fazer força para a urina sair. Esta necessidade vai piorando gradualmente com o tempo, até que o jato de urina fique fracionado, ou seja, jatos interrompidos. O tratamento pode ser medicamentoso ou cirúrgico. A cirurgia tende a causar incontinência urinária e disfunção erétil, ambos podendo ser tratados por fisioterapia pélvica.



Gestação e Parto

Durante a gestação, a musculatura do assoalho pélvico sofre um prolongado teste de resistência. Sustentando, além dos órgãos pélvicos, o bebê, o novo útero e todos os demais anexos embrionários (placenta, cordão umbilical, etc), o aumento de peso varia normalmente de 10 a quase 20 kg (sendo o ideal 11 kg).

Neste período, uma MAP forte oferece maior apoio ao útero, reduzindo a pressão sobre a bexiga e diminuindo as dores lombares, tão comuns às gestantes, especialmente nos últimos meses.

O parto é o maior teste de força, resistência e elasticidade para todo o assoalho pélvico, especialmente para a musculatura. Uma MAP forte permite uma recuperação melhor e muito mais rápida.



Prolapso Genital

O assoalho pélvico sustenta os órgãos (útero, bexiga, etc) em suas posições, especialmente quando a mulher está em pé. Quando alguma coisa empurra os órgãos para baixo (como tossir ou fazer algum esforço físico), a MAP deve contrair vigorosamente para empurrar os órgãos para cima, mantendo suas posições.

Mas quando a MAP está fraca ou lesionada, ela falha em contrabalançar esta força e permite que os órgãos desçam empurrando para fora a vagina (ou do reto): este é o chamado prolapso genital que, dependendo do órgão que desce, pode ser de útero, de bexiga (conhecido popularmente como bexiga caída), de uretra, de reto, etc.

Infelizmente estes problemas não são raros: anualmente no Brasil mais de cem mil mulheres são submetidas à cirurgias para correção de prolapsos genitais, segundo dados do Ministério da Saúde. Existem meios comprovados de se trabalhar a MAP para minimizar ou até regredir os efeitos do prolapso, como a ginástica hipopressiva e os exercícios de fortalecimento, capazes de melhorar a sustentação dos órgãos.



Incontinência Urinária e Anorretal

Incontinência urinária é a perda involuntária de urina. Sua incidência é bastante elevada: Estudos tem mostrado que cerca de 50% das mulheres e um pouco menos dos homens em todo o mundo, especialmente as mães, sofrem de algum grau de incontinência urinária, numa faixa etária que vai dos 20 anos em diante, tendo como ponto crítico a partir dos 55 anos. É particularmente comum nos homens após cirurgias da próstata.

Quando não tratada, a incontinência tende a aumentar com o passar do tempo. Mulheres que passaram por partos (independente do tipo) correm maior risco, assim como as com idade superior a 50 anos, e homens com idade superior a 60 anos.

Já a incontinência anorretal é a incapacidade de reter flatos ou fezes até local e hora apropriados. Atinge cerca de 15% das pessoas com mais de 50 anos, sendo mais comum nas mulheres com filhos.

Pode estar associada a lesão do esfíncter anal externo (uma grupo muscular em forma de anel que fecha o reto). O tratamento com fisioterapia é focado no fortalecimento da MAP e do esfíncter anal, na melhoria da sensibilidade local e coordenação motora, sempre aliado à orientações dietéticas.



Retenção Urinária

É normal urinar no mínimo quatro vezes por dia. Retenção urinária é quando esta frequência está diminuída ou, em casos mais graves, ausente.

É fundamental que, ao urinar, a bexiga seja totalmente esvaziada. Porém é comum encontrar pessoas com resíduo miccional aumentado, ou seja, que não esvaziam totalmente a bexiga. Em mulheres e crianças o problema tem origem comportamental, ou seja, a mulher não sabe urinar de maneira correta, o que resulta em infecções urinárias de repetição. Esta incoordenção motora pode ser resolvida por fisioterapia pélvica.

Na população masculina a retenção urinária é bem mais comum, podendo afetar, em graus mais brandos, mais de 50% dos homens com mais de 65 anos, especialmente por conta do aumento anormal da próstata, seja de forma benigna ou maligna.




Constipação

A contipação ou prisão de ventre é uma das queixas mais comuns entre as mulheres: mais de 20% de toda a população feminina sofre algum tipo de dificuldade na evacuação. Entre as gestantes esse número sobe para 40%.

Fezes muito duras, muito pequenas, muito difíceis de serem expelidas, infreqüentes, ou a sensação de esvaziamento incompleto caracterizam o problema. Em condições normais, o funcionamento intestinal obedece a um mesmo horário, em geral após alguma refeição e no mínimo uma vez a cada dois dias.

A contipação é ocasionada normalmente por comportamento inadequado, seja sobre como evacuar (não respeitar o momento nem o tempo certo aliado à má postura ao sentar-se no vaso), a uma dieta desbalanceada (ingestão de muita fibra sem líquido nem gordura suficiente) e a uma baixa consciencia de contração e relaxamento da MAP.

O tratameto fisioterápico especializado tem apresentado muito sucesso: é composto por manobras de desobstrução (que ativam o trânsito intestinal e incitam a evacuação em minutos), bem como o terapia comportamental e treino da coordenação de porções específicas da MAP.